Quando o plano de saúde nega um exame, uma terapia ou um medicamento porque o procedimento “não está no rol da ANS”, a dúvida mais comum é se essa negativa é definitiva. O tema passou por mudanças importantes nos últimos anos e hoje tem critérios mais claros.
O que é o rol da ANS
O rol é a lista de procedimentos e eventos em saúde que os planos regulamentados devem cobrir, atualizada periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que essa lista era, em regra, taxativa. No mesmo ano, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para admitir a cobertura de tratamentos fora do rol em determinadas condições.
O que o STF decidiu em 2025
Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal manteve a possibilidade de cobertura fora do rol, mas fixou requisitos cumulativos, que precisam estar presentes ao mesmo tempo:
- prescrição por médico ou dentista assistente habilitado;
- inexistência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de proposta de inclusão do procedimento no rol;
- ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
- comprovação científica de eficácia e segurança, com base em medicina baseada em evidências;
- registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
O Tribunal também indicou que cabe a quem pede a cobertura demonstrar esses requisitos, que o juiz deve consultar apoio técnico, como os núcleos de assessoramento técnico (NatJus), antes de decidir, e que é indispensável um pedido prévio à operadora.
O que isso significa na prática
A prescrição médica continua essencial, mas não basta sozinha. Um relatório médico bem fundamentado costuma ser o documento mais importante. Ele deve explicar o diagnóstico, a razão da indicação, as alternativas do rol já tentadas ou os motivos pelos quais não são adequadas, e a evidência científica que apoia o tratamento.
Também é importante formalizar o pedido à operadora e guardar o protocolo. As normas da ANS asseguram ao beneficiário o direito de receber por escrito a justificativa de uma negativa.
Documentos que ajudam
- contrato e carteirinha do plano;
- prescrição e relatório médico atualizado e detalhado;
- exames e laudos que fundamentam a indicação;
- pedido feito à operadora, protocolos e a negativa por escrito;
- estudos ou diretrizes citados pelo médico, quando houver.
E no SUS?
Para medicamentos não incorporados ao Sistema Único de Saúde valem outros requisitos, definidos pelo STF nos Temas 6 e 1234 (Súmulas Vinculantes 60 e 61). Entre eles estão a negativa administrativa, a ausência de alternativa no SUS, a evidência científica de eficácia e segurança e a incapacidade financeira de arcar com o custo.
A negativa baseada apenas na ausência do procedimento no rol não é necessariamente definitiva, mas a cobertura depende de requisitos objetivos e cumulativos. A qualidade da documentação médica e do pedido prévio à operadora é decisiva para qualquer análise.